El tratamiento físico del edema ha experimentado una evolución hacia la estandarización y validación de los distintos procedimientos que se utilizan en su tratamiento. Existe una base de conocimiento sobre los riesgos y beneficios de las distintas técnicas a aplicar a cada enfermo de forma individual, incluso previniendo su aparición en situaciones de alto riesgo como la cirugía del cáncer de mama.
El edema celular subcutáneo se define como una acumulación excesiva de líquido en el espacio intersticial, que se traduce en un aumento de presión intratisular y distensión de la piel. El equilibrio del líquido intersticial depende fundamentalmente de la permeabilidad vascular, composición del espacio extracelular y sistemas de drenaje: el sistema linfático es el encargado de recuperar macromoléculas hacia el torrente circulatorio mientras que el venoso recupera fundamentalmente la porción líquida del edema. En la génesis y perpetuación del edema participan factores relacionados con los principios físicos de presión oncótica y presión hidrostática.
Podemos diferenciar dos tipos de edema en clínica en función de su mecanismo de producción:
1. FLEBOEDEMA. Se produce al aumentar la presión hidrostática intratisular por aumento del filtrado (p.ej. traumatismo, inflamación) sin que aumente la evacuación vascular (p. ej insuficiencia venosa). Clínicamente se manifiesta con el signo de la fóvea y mejora con maniobras ortostáticas.
2. LINFEDEMA. Cuando el sistema linfático no es capaz de recuperar macromoléculas la presión oncótica aumenta en el espacio extracelular, captando líquido del compartimento vascular. Este edema no presenta mejoría con maniobras ortostáticas y el signo de la fóvea es típicamente negativo.
Como no podía ser de otra manera, existe toda una gama de edemas que presentan características mixtas y dependiendo de la mayor o menor participación de cada mecanismo se denomina flebolinfoedema ó linfofleboedema.
En 2009 la Sociedad Internacional de Linfología publicó un consenso sobre el diagnóstico y tratamiento del linfedema periférico (1), en el que se define la terapia descongestiva compleja para el tratamiento físico del edema. Los pilares de esta terapia son:
1. Cuidado de la piel. Hidratación y prevención de grietas y fisuras.
2. Drenaje linfático manual (DLM). Se realiza mediante maniobras muy suaves siguiendo el método Leduc, que ha mostrado su eficacia en numerosos estudios (2, 3, 4), tanto en animales como en humanos. Estas técnicas de drenaje tienen mayor influencia en la evacuación de la parte macromolecular del edema (5,6); al no aumentar de forma significativa el volumen intravascular se han mostrado seguras en pacientes con insuficiencia cardiaca (7).
3. Ejercicios para mantener el rango de movimiento.
4. Presoterapia secuencial suave intermitente. Se aplica con una presión débil alternante y un tiempo de reposo entre ciclos para favorecer el drenaje venoso. No actúa sobre la parte macromolecular del edema sino sobre la porción líquida (8), lo que provoca un aumento del retorno venoso. La presoterapia produce sobrecarga hemodinámica, por lo que se recomienda precaución en pacientes cardiacos (9).
5. Vendajes multicapas. Se realizan con vendas de corta elasticidad que forman una carcasa flexible y crean un gradiente de presión de distal a proximal. Se colocan cada día después del tratamiento y se deben mantener hasta la siguiente sesión. El paciente debe mantenerse físicamente activo, para una eficacia óptima del vendaje. Estos vendajes favorecen la reabsorción de macromoléculas (10) y aumentan el retorno venoso (11), por lo que también se recomienda precaución en pacientes cardiacos.
6. Media de contención hecha a medida. Se utilizan como medida de prevención y mantenimiento.
Además del tratamiento del edema establecido, el tratamiento preventivo del edema en situaciones de alto riesgo ha mostrado ser de gran utilidad. En concreto en el cáncer de mama el tratamiento preventivo mediante drenaje linfático se ha mostrado muy útil, incluso en pacientes con alto riesgo de desarrollar linfedema secundario (12).
Fisioterapeuta del Hospital Mesa del Castillo
BIBLIOGRAFÍA.
1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology 42 (2009) 51-60.
2. Leduc A., Lievens P. Les anastomoses lympho-lymphatiques: incidences therapeutiques. Travaux de la societé scientifique belge de kinésitherapies. 1976 ; IV (1) : 7-11
3. Leduc O., Leduc A., Bourgeois P., Belgrado, J-P. The physical treatment of upper limb edema. Cancer 1998; 83:2835-9
4. Leduc A., Caplan I., Leduc O., Lymphatic drainage of the upper limb. Substitution lymphatic Pathways. The European Journal of Lymphology and related problems vol. 4, nº13, pp 11-18, 1993-1994.
5. Leduc O., Bourgeois P., Leduc A. Approche expérimentale de l’influence du drainage lymphatique manuel par lymphographie isotopique. Ann. Kinésitherapie 1988 nº4, Masson Ed., Paris.
6. Leduc O., Bourgeois P., Leduc A. Manual lymphatic drainage: scintigraphic demonstration of its efficacy on colloidal protein reabsorption. Progress in Lymphology XI. Partsh Ed. Excerpta Medica 1988.
7. Leduc O., Crasset V., Delahaie C., Leduc A. Impact of manual lymphatic drainage on hemodynamic parameters by patients with heart failure. Lymphology. 2011 Mar; 44 (1): 13-20.
8. Leduc A., Bastin R., Bourgeois P. Lymphatic reabsorption of proteins and pressotharapies. Progress in Lymphology XI. 1988.
9. Leduc O., Decker MT., Dereppe H., Hoylaerts M., Renard M., BernardR. Hemodynamic effects of pressotherapy. Progress in Lymphology. Elsevier Science Publ. B.V., p 431-34, 1990.
10. Leduc O., Peeters A., Bourgeois P. Multilayers bandages: scintigraphic demonstration of its efficacy on colloidal protein reabsorption during muscle activity. Progress in lymphology. Elsevier Science Publisher B.V., M. Nishi, S. Uchino and S. Yabuki editors, 1990, p 421-423. Congress book Tokyo 1989.
11. F. Wilputte, M. Renard, J-Ph. Venner, J. Strapart, O. Leduc, A. Leduc, P. Klein. Hempdynamic response to multilayered bandages dressed on a lower limb of patients with heart failure. The Eur J. of Lymphology and Rel. Pobl. 2005, 15 (45) p.1-4.
12. A. Zimmamann, M. Woznieswski, A. Lipowick, A. Szuba. Efficacy of manual lymphatic drainage in preventing secondary lymphedema after breast cancer surgery. Limphology, 45 (2012): 103-112.
