Es un signo de los tiempos: la ansiedad de las madres que reverbera con cada  vómito o reacción cutánea, que crece al ritmo de los cólicos o bajo el peso de la letargia del lactante. Los pediatras pierden la cabeza, los ensayos y errores se suceden, mientras el pequeño llora y fragmenta la noche en trozos.

En buena medida, la inmadurez del sistema nervioso autónomo y la precariedad con la que se va poblando de microbiota el intestino, hacen del bebé un sujeto frágil y propenso a las alteraciones inmunológicas. Como barrera protectora ineficiente, su pared intestinal aún no tiene la versatilidad ni los recursos de una mucosa adulta, además de que la inmunidad innata es sólo una trinchera para delimitar lo propio de lo extraño. Ante tal desamparo, la leche y el cobijo materno son su primera línea de defensas. Por eso se ha insistido tanto en la importancia de esta diada (mamá-bebé : pecho-impronta) en la protección del espacio interior respecto del entorno y sus inevitables agresiones.

Además del consabido (y sobre-diagnosticado) reflujo gastroesofágico, un tema que nos ocupa, que suscita muchas dudas y pérdidas de tiempo – y de cabeza – son las alergias tempranas. Por supuesto, la mayoría de los casos de hipersensibilidad vienen tras la ablactación (es decir, la introducción de otros  alimentos distintos de la leche materna). Pero, ¿qué pasa cuando el bebé alimentado al pecho materno muestra signos de intolerancia alimenticia?

Este tipo de rechazo, estrechamente vinculado al entorno afectivo que se yergue entre madre e hijo,  parece derivado de las macromoléculas que se absorben en el intestino del bebé cuando traga la leche de mamá. En efecto, se han detectado componentes de leche de vaca, huevo, trigo y cacahuates en la leche materna. La metáfora del rechazo no escapa a estas reflexiones de carácter biológico.

La dermatitis atópica es la manifestación más común durante la lactancia, ocasionalmente asociada a intolerancia alimenticia. Las reacciones de hipersensibilidad inmediata (como la urticaria o la anafilaxia)  se han documentado en relación a la leche materna, pero son más esporádicas que las molestias gastrointestinales. Éstas incluyen  cólicos e inflamación del colon, y algunas manifestaciones bien descritas como la esofagitis eosinofílica con gastroenteritis (ESOES) o el síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (EPA!). [Las abreviaturas son para recordarlas fácilmente].

La exposición a leche de vaca pueden producir síntomas agudos (de minutos a dos horas después de tragarla) tales como urticaria, congestión nasal, vómito y hasta anafilaxia; pero no es excepcional observar signos tardíos como diarrea con sangre o vómito recurrente. La congestión nasal como síntoma aislado es una manifestación común de la alergia alimenticia, ante todo por clara de huevo, trigo o leche de vaca.

La proctocolitis alérgica se presenta antes de los seis meses de edad (típicamente entre dos y ocho semanas de nacido)  con evacuaciones diarreicas, teñidas de sangre y moco en bebés alimentados al seño materno o con fórmula, que por otro lado parecen sanos. La diarrea franca es rara, pero puede causar sangrado rectal que se confunde con fisuras anales. La leche de vaca o de soya pueden generar este síndrome, y conviene eliminar los alimentos sospechosos en la dieta de mamá. Cerca del 60% de los lactantes con sangrado rectal tienen EPA! y deben diferenciarse de enterocolitis virales (Norovirus, enterovirus, Rotavirus) si persisten después de tres días de suspenderse el ofensor.

En contraste, la  ESOES se caracteriza por inflamación recurrente de esófago, acompañada de síntomas de reflujo pero sin respuesta a los tratamientos convencionales. Otros datos incluyen rechazo al amamantamiento, vómito, irritabilidad y disfagia (dolor al tragar). Algunos niños pueden impactarse, mostrarse nauseosos o con dolor abdominal repetido que parece inexplicable en un lactante de pecho.

Por último, la EPA! es un trastorno digestivo por hipersensibilidad (mediada por IgE) habitualmente provocada por leche de vaca o soya, pero también por ingestión de arroz, avena o vegetales en bebés menores de tres meses. Se presenta con vómito agresivo, en proyectil, de forma aguda,  antes de tres horas de ingerir el alergeno en cuestión. Puede conducir rápidamente a letargia, deshidratación y en casos extremos, hasta choque hipovolémico. La diarrea puede aparecer unas horas después de ingerir estos alimentos.

¿Cómo se diagnostican estos padecimientos?

A diferencia del reflujo gastroesofágico o la inexperiencia de la madre, que suponen un poco de olfato clínico y otro tanto de ensayo y error, las alergias alimenticias requieren una detallada historia familiar (investigando alergias o trastornos autoinmunes), pruebas cutáneas y exámenes serológicos. Los estudios de intolerancia alimenticia (VeriTest o similares) son sugerentes pero no diagnósticos  y pueden dar falsos positivos, sobre todo en dermatitis atópica. Algunos casos pueden requerir de endoscopía con toma de biopsia para detectar eosinofilia. Un método simple de diagnóstico es el reto de alergenos, que consiste sencillamente en eliminar los alimentos más conocidos (leche de vaca, trigo, avena, frutos secos y soya) en la dieta materna por dos a cuatro semanas y, en caso de reducirse las molestias digestivas, introducirlos de nuevo para despertar la sintomatología. Si esta prueba de desafío (challenge test) es evidente, la conducta a seguir es restringir los alérgenos en tanto se mantenga la lactancia. Ello dará seguridad a la madre y redundará en comodidad en su labor nutricia.

Huelga decir que la prueba debe hacerse bajo supervisión médica, de preferencia en el hospital, a fin de mantener una vigilancia de seis horas, especialmente si se sospecha EPA!

No todos los lactantes reaccionan a las trazas de comida materna en la leche, y la secreción mamaria de proteínas potencialmente alergénicas es bastante errática. Pero si existe la sospecha de que la fuente de alergia es la lactancia, se recomienda hacer esos cambios en la dieta de mamá antes que intentar fórmulas o sustitutos orgánicos.

Si la madre deja de tomar leche de vaca, requerirá suplementos de calcio así como vitaminas A y D, pues la leche materna es deficiente en estos oligoelementos. Las alternativas para bebés alérgicos a leche de vaca que han dejado el pecho materno, son las fórmulas hipoalergénicas (con base de aminoácidos) que toleran hasta un 90%, dado que las fórmulas parcialmente hidrolizadas no previenen las alergias.

Pese a los mejores esfuerzos por evitar comidas de riesgo, los accidentes pueden ocurrir. Las reacciones anafilácticas pueden tratarse con autoinyectores de epinefrina y un plan de emergencia disponible en casa. La dosis recomendada es de 0.01 mg/kilogramo de peso en niños (comparada con 0.3 a 0.5 mg en adultos) que pueden repetirse cada 5 a 20 minutos mientras se acude a una sala de emergencias pediátricas. Este es un medicamento riesgoso y sólo se usa en situaciones de anafilaxia grave con riesgo de muerte.  Existe en presentaciones de 0.15 mg o 0.3 mg de epinefrina en autoinyectores de marca EpiPen, Adernalick o Auvi-Q. Pero el pediatra u el alergólogo deben determinar la cantidad, oportunidad y seguridad de su uso en caso de reacciones alérgicas. La dosis baja se recomienda en niños de 10 a 25 Kg de peso (22 a 50 libras) y la dosis de 0.3 mg en quienes pesan más de 25 Kg (55 libras).Por supuesto, deben ponderarse los riesgos contra el beneficio potencial de usar un autoinyector en casa.

Cómo ablactar al lactante alérgico

Existe poca evidencia científica de que retrasar la introducción de alimentos sólidos previene alergias.  La lactancia materna o las fórmulas hipoalergénicas se recomiendan hasta los 4 a 6 meses de edad. En ese momento, pueden intentarse cereales o vegetales y algunas frutas (manzana amarilla, pera, plátano) , pero siempre considerar que el bebé con EPA! está menos preparado desde el punto de vista digestivo. En este última caso, es mejorar esperar hasta que cumpla seis meses de edad. Si se toleran estos primeros alimentos, después de cuatro a seis meses, pueden probarse granos, legumbres, pollo y pescado de manera gradual. Dejando para después del año de edad la carne, el huevo y las mezclas de alimentos naturales. Nuevamente, los bebés con EPA! pueden ser alérgicos a una multitud de componentes proteicos y en ellos es preferible evitar granos, pollo y huevo hasta cerca de los dos años de edad, bajo consejo del alergólogo.

Lo determinante es que no existe una sensibilización mediada por anticuerpos IgE, porque este fenómeno determina el riesgo y la dificultad para reintroducir alimentos, tales como leche de vaca, huevo, leguminosas o soya, que tiene mayor potencial alergénico.

Las alternativas de leche (basadas en granos o soya) generalmente no tienen el mismo valor nutricional que la leche entera de vaca o las fórmulas vitaminadas. Existen en el mercado bebidas de avena enriquecidas, que aportan calcio y vitamina D, pero no son suficientes en proteínas o grasas. Lo mismo pasa con las leche de arroz o grano, cuyo contenido proteico es pobre. Las leches de otros mamíferos (cabra o borrego) no son necesariamente mejores ni menos riesgosas.

La mayoría de los niños con alergia a leche de vaca logran tolerarla gradualmente después de los siete años de edad, y sólo aquellos con niveles de IgE específica mayores de 50 kUI/L o con historia de anaflilaxia deben programarse más lentamente y a dosis más esporádicas hasta su aceptación. El eczema atópica también cede hacia la edad escolar, pero pueden evidenciarse recurrencias con detonantes no específicos, tales como los cambios de clima, las separaciones emocionales o las presiones académicas.

Cuando un bebé rechaza la leche materna, nos dice algo de lo extraño que está penetrando su ser, desamparado, dependiente y obligado a la existencia, bajo un signo de improbabilidad.

La alergias son fenómenos inmunológicos, su fisiopatogenia no está a discusión. Pero ante el drama que sacude de angustia a la madre, habrá que escuchar qué falta, qué extrañeza se suscita en este encuentro, tan vital para cualquier ser humano, y a la vez tan enigmático.

Mensajes prácticos

1.     Las reacciones alérgicas a comida  son raras, pero pueden presentarse desde la lactancia al pecho materno.

2.     Incluyen reacciones de hipersensibilidad inmediata (como ronchas o urticaria) o fenómenos tardíos, como dermatitis eccematosa, proctocolitis, ESOES y EPA!.

3.     El eczema atópico es común en la infancia y sólo en un tercio de los casos puede relacionarse a alimentos.

4.    El diagnóstico de alergia a comida se basa en la historia médica, y las pruebas en sangre o piel sólo son necesarias cuando hay duda en la causa. En algunas casos, el reto con los alimentos  sospechosos puede ser útil.

5.     Es fundamental eliminar la comida ofensora, ofrecer alternativas, y emplear antihistamínicos bajo supervisión del alergólogo.

6.     La leche de vaca es responsable de la mayor parte de las alergias en bebés alimentados al seno materno.

7.     El pronóstico de estos padecimientos es favorable, si se tratan con cuidado y mesura. Introducir alimentos antes de tiempo es un error habitual.

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   Dr. Alberto A. Palacios Boix